فرم مشخصات

این فیلد هنگام مشاهده فرم مخفی می شود

فرم

این فرم به افزونه ثبت نام کاربر Gravity Forms نیاز دارد. مهم: قبل از انتشار فرم، این نکته را حذف کنید.
نام و نام خانوادگی
شغل
نام
MM slash DD slash YYYY
وضعیت تاهل
ایمیل
1
2
3
4
5
6
7
چه غذایی حساسیت یا مشکل گوارشی ایجاد می کند ؟
لیست دارو های مصرفی :

لطفا لیست غذاهای دیروز خود را بنویسید :

رژیم درخواستی :
مقدار را به کیلوگرم وارد کنید :
مقدار را به ماه وارد کنید :
مقدار را به ماه وارد کنید :
مقدار را به کیلوگرم وارد کنید :
مقدار را به ماه وارد کنید :
مقدار را به ماه وارد کنید :
آیا امکان پخت و پز و تهیه غذا توسط خودتان و اطرافیان را دارید ؟
آیا در زمان گرسنگی احساس افت شدید قند حس می کنید ؟
روحیه شما به چه نوع رژیمی سازگار است ؟
میزان جوابگویی بدن شما به رژیم :
آیا می توانید از صبح تا زمان ناهار بدون مصرف نان با مصرف چای - دو عدد خرما - یک عدد میوه و یک ظرف سالاد تحمل فرمایید ؟
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.